クレジットカードのショッピング枠を現金化「スピードキャッシュ」

※が必須項目です。

お名前※

例：山田
姓

例：太郎
名

フリガナ※

例：ヤマダ
姓

例：タロウ
名

性別※

男性女性

年齢※

歳
※未成年（20歳未満）の方のご利用はできません

メールアドレス※

例：info@e-speedcash.com
（半角英数字）
※ご本人様確認のため、フリーメールからのお申し込みは受け付けておりません。

メールアドレス※
（再入力）

（半角英数字）

連絡先電話番号※

当社からの確認、および配達時の連絡先となる電話番号を入力して下さい。
（半角英数字）

お届け先
郵便番号※

例：012-3456
（半角英数字）
お届け先の郵便番号を入力してください。（ご自宅、お勤め先、その他）お届け先の郵便番号が判らない場合はこちらから → 郵便番号検索

お届け先の住所※

例：東京都港区浜松町１－２－３

お届け先の住所を入力してください。（ご自宅、お勤め先、その他）
宅配便の「営業所止め」をご希望の方は、上欄にご自宅またはお勤め先の住所を記入した上で、後述のコメント欄に「営業所止め希望」とご記入ください。

カードの種類※

※お使いになるカード会社を選択してください。取り扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、VISA、MASTER提携カードであればご利用頂けます。
※シティーバンクカードおよびTS３(トヨタ系)は高額決済時の審査が厳しいため、ご利用いただけません。

クレジットカードのショッピング枠残高※

万円
ご利用になるクレジットカードのショッピング枠残高
※カード利用明細書は明細書作成日のショッピング枠残高を示すものであり、現時点での正確な残高を確認することはできません。ショッピング枠残高を確認する際には、必ずカード会社のホームページ、電話による残高確認サービスで正確な金額をご確認ください。

お申し込み金額※

万円
お申込金額は５万円以上、１万円単位で入力してください。なお、上欄のクレジットカード・ショッピング枠残高を上回る金額はご利用頂けません。

ご利用コース※

スピードプラン-----決済完了後、即日送金。(還元率70%～80%）

お申込金額は５万円以上、１万円単位で入力してください。なお、上欄のクレジットカード・ショッピング枠残高を上回る金額はご利用頂けません。

お申し込み受付の締切時間

スピードプラン

　◎新規：平日14時までに手続き完了者
　◎既存：平日14時30分までに手続き完了者

キャッシュバック
入金先銀行※

銀行名：	支店名：
口座種別：普通預金当座預金	番号：
口座名義：お申込者名と同一名義の口座とさせていただきます。

配達希望日※

月日　午前　午後

商品の到着は一部地域を除き商品発送日の翌日となります。

お申し込み日当日に商品をお届けする「当日便」での発送はお取り扱いしておりません。

郡部にお住まいの方は配達時間を指定できない場合がございます。

お問い合せ

チェック項目※

■チェック項目	YES	NO
お申込金額がショッピング枠残高内であることを、クレジットカード会社のホームページまたは電話等で確認しましたか？
お使いのクレジットカードでご希望の支払い方法（分割・リボ・一括）が利用できるか確認しましたか？
商品のお届け先住所に間違いはありませんか？
キャッシュバック入金先の銀行口座に間違いはありませんか？
カード所有者ご本人様のお申し込みであることに間違いありませんか？

アンケート※

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